从2018年11月14日头一批国采“4+7”开始，到2020年7月的第三批国采，三批带量采购共涉及112种药品。其中第三批国家集采中选药物涉及55个品种，中选药物全国平均降价53%，降幅最高品种下降超过90%。这也意味着，除少数壁垒较高、竞争格局较好的品种外，大部分仿制药可能都将经历集采“以低价换量”这个过程。
然而在落地执行过程中，也暴露了国家药品带量采购执行中的危机……
集采执行结果迥异 如何破局？
日前，江西省发布落实国家组织药品集中采购和使用工作情况通报，自今年4月11日起第二批国家组织药品集中采购和使用江西中选结果执行以来，截至9月30日，第二批国家集采江西32个中选药品的36个品规全省采购总数量占约定采购总量的比例为160.61%，26个品规已完成约定采购量，7个品规完成进度大于50%，2个品规完成进度大于25%。从中选药占比来看，36个品规的全省采购总数量占同品规下所有药品采购总数量的比例为85.50%。
从具体品种来看，阿比特龙完成进度最高，达2433.85%。阿德福韦酯、安立生坦等完成进度均超过300%。有4个药品的采购占比低于规定，包括：阿莫西林0.5g、阿奇霉素0.25g、克林霉素0.15g和索利那新5mg。
虽然根据国家医保局对翁国星等13位代表第9256号建议的答复显示，在集采药品的实际使用中，政策执行部门“并未人为规定医院使用集采药品的比例”。但显而易见，使用量上的差距非常明显。
一般情况下，在集采药品执行中，通常会用三个指标衡量执行效果：一是以品规计，单个品规的采购数量增长情况；二是以品规计，单个品规的约定采购量完成进度；三是以品规计，单个品规在同品规采购总数量的占比。最后一个指标维度是各省份在执行过程中自发设置的，体现一些能动性。
江西的执行情况，部分暴露了国家药品带量采购执行中的危机。首先体现在未中标产品可以更换院端推广的主品规，使中标产品“以品规计”的总量占比活在“夜郎自大”的象牙塔里；二是“以采购计”，参与带量采购报量的医疗机构可以突击采购，却无法常态处方，可能导致患者不方便或有埋怨；三是“以数量计”，占数量比例很少的未中标产品，其金额会很吓人。
国家药品带量采购执行尚且存在这些危机、阻碍，那么省级、市级以联盟形式或独立开展的药品带量采购，其执行情况可能更加复杂。因此在集采执行环节，亟待建立不同层级药品带量采购执行情况的、统一的指标统计、监督评价体系。这对于科学设置带量采购品种目录，对于客观评判带量采购启动时机都很有帮助。比如，按照医保局对人大建议的答复，“并未人为规定医院使用集采药品的比例”，这一条就给予医院医生一定的自由裁量权。相关《通报》对此指标可以统计，但也没有强制。但既然统计了，就一定有用，比如会指导政策部门对干涉到国家药品带量采购执行的突出主体、突出因素进行综合干预、预警，再比如通过结余留用等更高层次的利益逻辑来引导医院医生合理选择。
因此，集采执行中的精细化管理包括但不限于：一是以人民为中心，执行环节必须体现为患者受惠，提高带量采购药品的患者可及性；二是发现重点监控品种，那些执行不力的带量采购药品，究竟是受哪些品种、品规的具体影响，估计带金销售规模；三是发现重点监控单位，在各统筹地区之间，不能我执行、你不执行；在一个最小统筹地区内，医院之间不能执行好坏不分。
从“4+7”扩围到第二批、第三批药品国家集采，带量采购执行情况没有发生大的变故，说明推力强劲；也没有发生大的提高，说明阻力顽强。俗话说：三分政策，七分实施。带量采购机制的实施，又至少有七分落在执行环节。宜从当下开始筹划、强化执行质量，避免积累太多历史矛盾问题，避免使后续第四批、更多批的带量采购缺乏权威性、严肃性、管用性。
关于“结余留用”，主要是来自医保支付方式改革，比如DRG、DIP方式；在医保药耗招采上，也有提出“节余分账”的做法。从医保基金角度，目前在医保药耗招采上，不能承诺把“节余”全部留给医院医生，那么能留多少？怎么切分比例？留用是不是过渡性做法？未来会不会完全不留了？不能拍脑袋。在我们看，目前这一方面在各地的做法，随意性比较大。
关于“医保支付改革”和“医疗服务价格调整”，并没有“萝卜快了不洗泥”，是循着章法在逐步推演的，这意味着：改革既非一日之功，短痛也比较长。以DIP为例：一方面，医生如果带金处方，为躲避大数据监管，就需要缩减诊疗项目、医疗服务设施等处方，医院可能不乐意。另一方面，医生听说“结余留用”政策，要问医院怎么分配？分配调整速度要变快。
注射剂大概率进第四批集采 生物药也在路上了
随着第三批国家组织药品集中采购的55种药品正在全国范围内陆续落地，第四批集采似乎也箭在弦上。近日，一份对第四批集采的预测名单开始在业内流传。
在国家开展的三批集采中，注射剂共有7个品种被纳入，分别为氟比洛芬酯注射液、注射用培美曲塞二钠、盐酸右美托咪定注射液、注射用紫杉醇(白蛋白结合型)、注射用阿扎胞苷、左乙拉西坦注射用浓溶液、盐酸莫西沙星氯化钠注射液。其中，氟比洛芬酯注射液、注射用培美曲塞二钠只有一家企业过评。
2020年，关于注射剂一致性评价文件频出。5月14日，国家药监局发布《关于开展化学药品注射剂仿制药质量和疗效一致性评价工作的公告》，正式启动化药注射剂一致性评价工作；10月21日，CDE发布《关于注射剂一致性评价补充资料相关事宜的通知》，提高注射剂一致性评价工作效率、优化审评审批流程，对企业注册申报资料的合规性完整性提出了更高的要求。
政策的倾斜，或许也是在为注射剂进入第四批集采做铺垫。
除了化药注射剂，生物药也是第四批集采的“热门”选手之一。
国家医保局对“对十三届全国人大三次会议第6450号建议的答复”中指出，在考虑生物类似药的相似性、企业产能和供应链的稳定性、具体产品的临床可替代性等因素的基础上，将适时开展集中带量采购。
当前，我国在研的生物类似药靶点主要包括CD20、EFGR、VEGF、TNF、RANKL和HER2。涉及包括阿达木单抗、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗、依那西普、英夫利昔单抗、地舒单抗、非格司亭、培非格司亭、雷珠单抗、奥马珠单抗等近50个原研药物。若开启生物药带量采购，生物类似药能否在我国临床市场上取代原研生物药成为业内热议的话题。
2019年以来，我国共有4个产品的生物类似药获批，分别是利妥昔单抗注射液、阿达木单抗注射液、曲妥珠单抗注射液和贝伐珠单抗注射液。当前，阿达木单抗注射液和贝伐珠单抗注射液的生物类似药及原研厂家数已经到达集中采购的门槛——3家，理论上可以进行集中采购了。
目前，业界认为短期内最有可能集中采购的品类是胰岛素类生物制品。2020年1月9日，包括诺和诺德、礼来、通化东宝、联邦制药等10家胰岛素生产企业参与了武汉市的带量采购招标会，这是胰岛素第一次被纳入集中采购的品类范围。按胰岛素起效时间分为7组进行议价后，仅有诺和诺德、江苏礼来及通化东宝、合肥天麦入围。预计市场主要由诺和诺德、礼来和通化东宝三家瓜分。业内认为，武汉模式非常有可能是作为试点模式而被全国借鉴.
从当前全球生物制药产业发展来看，我国生物制药产业起步较晚但增速较快，市场潜力较大。Wind 数据库显示，2014-2019年，我国生物制药产业市场规模从1167亿元增长至3172亿元, 占全球市场的16%，年均增速22%, 超过8.8%的全球同期增速。与此同时，作为原研生物制品的补充，我国的生物类似药市场呈现出典型的发展中国家特征：市场占比逐年提高，市场规模快速扩张（预计2023年底增至200亿元规模），年均增速保持高位（预计未来3年CAGR~60%）。
然而，不能否认的是，我国生物制药发展也面临着创新能力不足、整体产能偏低、生物制品市场渗透率低的问题。在日前召开的第四届药品安全合作联席会议中，与会专家指出，从生物制药产业的发展现状看，目前尚不能满足“相似性”、“稳定性”、“可替代性”三个条件。因此，对高风险产品实施带量采购，一方面有可能因为大幅降价带来生产成本急剧压缩而损及其质量风险管理体系，从而带来临床用药质量疗效风险；另一方面，对于处于产业培育初期、尚未形成研发生产系统能力的国内生物制药行业，带量采购会直接大幅减少供应商数量，客观上会急剧压缩行业生存发展空间，引发长期供应保障风险。
不过，随着药品集采政策的建立健全，有专家指出，从生物药开始可能出现个性化定制集采政策。难以通过标准化分类的生物药，若想要参与集采，制定个性化集采政策不失为一种可能性。从“4+7”集采到集采扩围、第二批、第三批……不到两年的时间里，已进行了三批四轮国家药品集中采购。当第四批药品集采也呼之欲出，集采常态化已成为共识。随着国家集采政策更趋于合理化，不论是传统化药企业，还是相关的生物药、中成药企业，都需要做好应对集采的准备。